Stopa Cukrzycowa

DEFINICJA

Zgodnie z definicją międzynarodowej grupy roboczej stopa cukrzycowa oznacza zakażenie , owrzodzenie i /lub zniszczenie głębokich tkanek stopy związane z nieprawidłowościami neurologicznymi i różnego stopnia zmianami w tętnicach kończyn dolnych.

EPIDEMIOLOGIA

Stopa cukrzycowa jest wiodącą przyczyną amputacji kończyn dolnych , 50 – 80% wszystkich nieurazowych amputacji kończyn dolnych wykonywanych u chorych na cukrzycę .
Najczęstszą zmianą zapoczątkowującą łańcuch wydarzeń prowadzący do utraty kończyny jest owrzodzenie stopy. Poprzedza ono amputację
w ponad 80% przypadków. Największy odsetek chorych leczonych z tego powodu obserwuje się w grupie pomiędzy 45 – 64 lata , częściej wśród mężczyzn niż kobiet. W Polsce problem ten dotyczy 6% chorych na cukrzycę insulinozależną i 10% chorych na cukrzycę insulinoniezależną.

PATOGENEZA

Obecnie wiadomo, że najczęstszą przyczyną owrzodzeń stopy w tej grupie chorych jest obwodowa polineuropatia. Brak czucia wibracji związany jest z ponad 15 krotnie zwiększonym ryzykiem amputacji. Neuropatię można stwierdzić u 70 – 80 % ze stopą cukrzycową przy czym u 50% chorych jest jedynym czynnikiem odpowiedzialnym za powstanie owrzodzeń w tej grupie chorych. Uszkodzenie nerwów czuciowych prowadzi do braku świadomości doznawania urazu. Drobne uszkodzenia skóry stają się miejscem wniknięcia zakażenia.
Uszkodzenie nerwów ruchowych prowadzi do zaniku mięśni co prowadzi do zaburzenia architektury stopy. Skutkiem tego jest nieprawidłowy rozkład sił nacisku na podłoże podczas chodzenia. Na skórze w tych miejscach tworzą się modzele, dochodzi do miażdżenia głębszych warstw skóry i tkanki podskórnej oraz pęknięć skóry i rozwoju owrzodzenia. Jeżeli miejsce zakażenia będzie ciągle narażone na ucisk powstanie wrzód drążący,którego następstwami mogą być ropne zapalenie kości bądź ropowica stopy.
U chorych na cukrzycę stwierdza się upośledzenie mechanizmów odpornościowych. Na skutek upośledzenia percepcji bólu zakażenie w stopie cukrzycowej rozwija się podstępnie i zostaje zauważone w znacznie zaawansowanym stadium. Rozwijające się zakażenie powodując zakrzepicę naczyń może doprowadzić do rozwoju zgorzeli nawet przy dobrym ukrwieniu stopy.
Bardzo istotnym czynnikiem etiologicznym stopy cukrzycowej jest miażdżyca tętnic kończyn dolnych. Podczas gdy neuropatia jest najczęstszym czynnikiem powodującym powstanie owrzodzeń stopy , to stopień ukrwienia jest najistotniejszym czynnikiem warunkującym wygojenie się zmian i uratowanie kończyny. Współistnienie objawów przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych zwiększa prawie 10 – krotnie ryzyko amputacji u chorych na cukrzycę.

W leczeniu chorych z owrzodzeniem stopy cukrzycowej należy pamiętać, że:

chorzy z zakażeniem nie zagrażającym utratą kończyny mogą być leczeni ambulatoryjnie,
chorzy z zakażoną zgorzelą i owrzodzeniem z rozległym odczynem zapalnym (zakażenie głębokie) wymagają pilnej miejscowej interwencji chirurgicznej,
u wszystkich chorych ze stopą cukrzycową i brakiem tętna na co najmniej dwu tętnicach należy rozważyć potrzebę rewaskularyzacji i wykonać arteriografię, od której można odstąpić u chorych z owrzodzeniem powierzchownym i zadawalającym ukrwieniem (tętno pod kolanem),
u chorych z objawami krytycznego niedokrwienia należy podjąć próbę rewaskularyzacji nawet przy trudnych warunkach.

PRZYKŁADY LECZENIA STOPY CUKRZYCOWEJ – przypadki własne

Przypadek I – amputacja